Voorschrijfmodule

Wachtwoord vergeten

Voer uw e-mailadres in en we sturen een link waarmee u een nieuw wachtwoord kunt instellen.

Geachte voorschrijver,

Om u als gebruiker van onze email voorschrijfmodule aan te melden vragen wij u ons te mailen of te faxen.

Wij voeren uw gegevens in en zenden u een gebruikersnaam en wachtwoord toe. Dit wachtwoord kunt u dan later wijzigen in een wachtwoord dat u zelf kunt kiezen.

De volgende gegevens hebben wij dan van u nodig. Graag mailen naar 
assistent@infinitypharma.com of faxen naar 0541-585612

  • Voornaam
  • Achternaam
  • Geslacht
  • (Praktijknaam)
  • Specialisme
  • Adres
  • Postcode
  • Woonplaats
  • Telefoonnummer
  • Faxnummer
  • Email adres
  • BIG registratie nummer
  • AGB code

Heeft u nog vragen dan kunt u ons telefonisch bereiken via  0541-585600